Denervação renal: nova metanálise mostra benefício para a pressão arterial

Nova metanálise de seis estudos sobre denervação simpática renal (DSR) controlados por procedimento simulado (sham) mostra redução significativa da pressão arterial (PA) com a intervenção.

“Após o ensaio SYMPLICITY HTN-3, que não conseguiu mostrar benefício da denervação, poucos tinham esperança com esta abordagem, mas os nossos resultados sugerem que existe algo lá e que a denervação pode ser efetiva se feita nos pacientes certos, realizada da maneira correta e com a PA sendo aferida da forma adequada”, disse ao Medscape o autor sênior, Dr. Herbert Aronow, médico da Warren Alpert Medical School da Brown University, em Providence, Rhode Island.

A metanálise foi publicada na edição de 09 de abril do periódico Journal of American College of Cardiology.

O Dr. Herbert explicou que vários estudos anteriores mostraram a associação entre a denervação simpática renal e a redução da PA, e os resultados com a denervação cirúrgica foram muito positivos. Infelizmente, no maior e mais rigoroso ensaio feito (SYMPLICITY HTN-3) não houve diferença entre o tratamento medicamentoso e a denervação.

“Isso levou a uma perda de interesse por essa abordagem, mas muitos de nós ainda tinham esperança que a denervação poderia ser efetiva”, disse.

O Dr. Herbert sugeriu várias hipóteses para a falha do SYMPLICITY HTN-3 em mostrar benefício. “Talvez o estudo não tenha envolvido a população ideal de pacientes ou o próprio procedimento utilizado não era o melhor ou o desfecho primário, da pressão arterial aferida no consultório, não foi a melhor forma de avaliar a PA.”

Ele observou que a última rodada de estudos incluiu pacientes com hipertensão combinada, em que tanto a pressão sistólica quanto a diastólica estão elevadas; a hipertensão combinada parece responder melhor à denervação do que a hipertensão sistólica isolada.

O procedimento usado também está evoluindo. Nos estudos mais recentes, a denervação realizada foi mais extensa do que em estudos anteriores, e foi feito o monitoramento ambulatorial da pressão arterial (MAPA) durante 24 horas, o que é muito mais confiável, disse ele.

“Esta metanálise como um todo mostrou um benefício significativo da denervação em comparação ao controle com procedimento simulado, mas quando observamos os ensaios mais recentes, nós vimos uma redução da PA com a denervação maior do que a observada nos ensaios anteriores. Então, talvez estejamos fazendo algum progresso”, comentou o Dr. Herbert.

“Esses estudos mais recentes são todos muito pequenos, então isso só pode ser considerado como uma prova de conceito. Agora, precisamos fazer um ensaio maior para ver se podemos confirmar esses resultados”, acrescentou.

Para a metanálise atual, o Dr. Herbert e colaboradores analisaram seis ensaios comparando a denervação simpática renal por cateter a um procedimento simulado – feitos em 977 pacientes ao todo. Os ensaios clínicos incluídos foram o SYMPLICITY HTN-3, o SPYRAL HTN-OFF MED e o SPYRAL HTN-ON MED, e o estudo RADIANCE-HTN SOLO, bem como dois estudos menores.

Os resultados mostraram que a redução da pressão arterial sistólica ambulatorial de 24 horas foi significativamente maior para os pacientes que fizeram a DSR do que para os que fizeram o procedimento simulado (-3,65 mmHg; intervalo de confiança, IC, de 95%, de -5,33 a -1,98; P < 0,001).

Em comparação com procedimento simulado, a denervação também foi associada a uma diminuição significativa da pressão sistólica aferida no ambulatório durante o dia, da pressão sistólica aferida no consultório, da pressão diastólica aferida por MAPA, da pressão diastólica aferida no ambulatório durante o dia, e da pressão diastólica aferida no consultório.

A denervação feita nos três estudos de segunda geração levou a uma redução significativamente maior da pressão sistólica aferida no ambulatório durante o dia em comparação a três ensaios clínicos de primeira geração (6,12 mmHg versus 2,14 mmHg; P de interação = 0,04); no entanto, essa interação não foi significativa para a pressão arterial sistólica ambulatorial de 24 horas (4,85 mmHg vs. 2,23 mmHg; P de interação = 0,13).

Os pesquisadores sugeriram que os melhores resultados da denervação nos estudos de segunda geração podem ser explicados por diferenças nos pacientes recrutados, pela técnica utilizada no procedimento, pelos esquemas de anti-hipertensivos prescritos e pela determinação do desfecho.

“Ao todo, o presente estudo afirma a segurança e a eficácia da denervação renal para a redução da PA, e mostra a importância de incorporar as modificações aqui descritas no desenho do estudo”, escreveram os autores.

Eles acrescentaram: “Um grande estudo deveria ser projetado de forma consistente com a segunda geração de ensaios clínicos incluídos nesta análise. Isto contempla a redução de participantes com hipertensão sistólica isolada, a realização dos procedimentos por profissionais muito experientes, o uso de técnicas de ablação por radiofrequência mais completas e o uso de abordagens inovadoras, como a denervação renal por ultrassonografia endovascular”.

"Ainda em função da nossa análise, os grandes ensaios clínicos por vir deveriam incluir um acompanhamento mais longo, ter poder para desfechos de eficácia, como os desfechos clínicos, e incorporar medidas objetivas de adesão ao tratamento”, concluíram.

Existem evidências 

Em um editorial que acompanha o estudo, o Dr. Sverre E. Kjeldsen, Ph.D., médico do Oslo University Hospital, na Noruega; o Dr. Fadl Elmula, Ph.D., médico da University of Oslo, na Noruega; e o Dr. Alexandre Persu, Ph.D., médico da Université Catholique de Louvain, na Bélgica, disseram que “agora existem evidências para concluir que a denervação simpática renal de fato reduz a pressão arterial em pacientes hipertensos”, uma conclusão que, segundo eles, é consistente com o que se sabe sobre a contribuição da hiperatividade simpática na patogênese da hipertensão essencial.

Eles indicaram que a redução total de 6 mmHg da pressão arterial observada  com a denervação feita nos estudos de segunda geração é relativamente modesta, correspondendo mais ou menos ao efeito de algum anti-hipertensivo, e que o benefício clínico associado ainda precisa ser demonstrado.

No entanto, eles observaram que há uma grande variabilidade na resposta à denervação, com 20% a 30% dos pacientes apresentado uma redução “drástica” da PA três meses após o procedimento. Segundo os autores, isso pode ser reflexo da contribuição variável do sistema simpático para a elevação da PA nos pacientes.

“Por isso, achamos que a identificação de características que nos permitam identificar esses ‘respondedores extremos’ deve ser uma prioridade para o futuro.”

Os editorialistas também mencionaram um estudo que mostrou que a denervação por ultrassom pode provocar uma redução da PA maior do que a abordagem por radiofrequência.

“Por isso, selecionar melhor os pacientes e aperfeiçoar as técnicas pode permitir quebrar o ‘teto de vidro' de 6 mmHg”, concluíram.

“As pesquisas sobre a denervação simpática renal ainda têm muito futuro, e os pacientes podem vir a se beneficiar deste esforço.”

Fonte: J Am Coll Cardiol. Edição de 09 de abril de 2019.